西维来司他钠对老年轻度阻塞性通气功能障碍患者胸腔镜术后肺部并发症的影响

西维来司他钠对老年轻度阻塞性通气功能障碍患者胸腔镜术后肺部并发症的影响

前 言

2024年6月，河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）麻醉科钟巍教授团队于《上海医药》上发布文章西维来司他钠对老年轻度阻塞性通气功能障碍患者胸腔镜术后肺部并发症的影响。

该研究发现：与乌司他丁相比，西维来司他钠可缩短轻度阻塞性通气功能障碍老年患者胸腔镜手术后的PACU停留时间，对行胸腔镜手术的轻度肺功能障碍老年患者具有一定的肺保护作用，可以降低术后肺部并发症（PPCs）发生，有益于患者术后早期康复。

文章摘要

目的：探讨西维来司他钠对老年轻度阻塞性通气功能障碍患者胸腔镜手术后肺部并发症的影响。

方法：选取择期行胸腔镜肺癌根治术的老年患者180例，随机分成西维来司他钠组（S组）和乌司他丁组（U组），每组90例。S组静脉泵注西维来司他钠，U组静脉泵注乌司他丁。比较两组至出院前的术后肺部并发症（PPCs）发生情况，麻醉诱导前10min（T0）、切皮时（T1）、术毕即刻（T2）、术后24h（T3）及72h（T4）时的肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO₂）、肺泡氧合指数（OI）和呼吸指数（RI）；术前和术后2d时的第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值的百分比（FVC%）和FEV1/FVC；术后气管导管拔管时间、麻醉后恢复室（PACU）入住时间及术后住院时间。

结果：S组PACU停留时间短于U组；低氧血症、新出现肺部啰音和支气管痉挛发生率均低于U组；T1～4时，PA-aDO₂和RI水平低于U组，OI水平高于U组；FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平高于U组（P<0.05）。

结论：西维来司他钠对老年轻度肺功能障碍患者行胸腔镜手术时具有一定的肺保护作用，可降低PPCs的发生。

简 介

随着人口老龄化的不断加剧，越来越多的合并轻度肺功能障碍老年患者接受了胸腔镜手术。老年患者的胸壁肌肉中肌纤维成分显著减少，肌肉收缩力明显下降；肺部细小气道壁弹性降低，导致管腔萎缩，形成肺气肿，从而引起肺功能发生障碍；术中单肺通气（onelung ventilation, OLV）打破了生理性呼吸功能，易引发低氧血症，更易加剧肺组织损伤；手术本身会引起炎症、疼痛和膈肌功能障碍。且此类患者术后肺部并发症（postoperatve pulmonary complications, PPCs）很常见，导致住院时间延长、住院费用增加、围手术期死亡率和长期生存率降低。据报道，胸外科手术患者PPCs发生率为30%～50%。因此，老年患者伴有轻度肺功能障碍时需要在围术期重视肺保护。西维来司他钠是一种选择性中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，可抑制全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）后的急性肺损伤（acute lung injury, ALI）。据报道，西维来司他钠还可显著改善感染性急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）患者的氧合，降低机械通气时长、重症监护室（intensive care unit, ICU）住院时长和医疗费用。本研究探讨西维来司他钠对老年轻度阻塞性通气功能障碍患者胸腔镜手术时PPCs的影响，为临床实践提供理论依据。

结 果

围术期一般情况比较

两组间OLV时间、双肺通气时间、手术时间、麻醉总时间、失血量及液体入量比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；S组PACU停留时间短于U组（表2，P＜0.05）。

PPCs发生率比较

术后至出院前，S组低氧血症、新出现肺部啰音和支气管痉挛发生率均低于U组（表3，P＜0.05）。

不同时点PA-aDO2、RI和OI比较

与T0时比较，T1～4时两组PA-aDO2和RI水平升高，T1时两组OI水平升高，T2～4时两组OI水平降低（P＜0.05）。T1～4时，S组PA-aDO2和RI水平低于U组，OI水平高于U组（表4，P＜0.05）。

围术期肺功能比较

术后2d，两组FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平均低于术前，且S组FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平高于U组（表5，P＜0.05）。

讨 论

肺癌根治术中，机体会发生一系列的异常改变，如肺内分流加重、低氧血症及组织缺氧等。这些情况进一步触发各种细胞因子的释放，促进全身炎性反应和氧化应激，进而导致对肺脏的损害。因此，术前合并有轻度阻塞性通气功能障碍的老年患者行肺癌根治术时易发生PPCs。

乌司他丁是一种常用的蛋白酶抑制剂，可产生较好的肺保护作用。与西维来司他钠相比，乌司他丁的药理作用机制不同，故可用作对照组来评估西维来司他钠的疗效和安全性。因此，为了保证术前合并有轻度阻塞性通气功能障碍患者围术期的安全，设置乌司他丁为阳性对照药物。西维来司他钠是一种选择性的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，可减少肺中性粒细胞浸润和肺氧化应激，最终恢复肺屏障功能，故具有肺保护作用。

PA-aDO₂是反映早期肺换气功能的指标，其值升高提示肺内分流或弥散功能异常；RI是评估肺弥散功能的指标，其值越高，提示肺弥散功能越差，ALI越严重；OI是反映肺氧合功能的主要指标，其值＜300mmHg时则提示发生ALI。本研究结果显示，S组PA-aDO₂和RI水平低于U组，OI水平高于U组，表明西维来司他钠在此类手术患者中发挥了肺保护的作用。FEV1/FVC可反映同时存在的气道阻塞性障碍，且与气道阻塞的严重程度直接相关。在本研究结果中，术后2d，U组FEV1%、FVC%和FEV1/FVC水平均较术前升高，提示西维来司他钠可改善患者术后的肺功能。

本研究发现，西维来司他钠可缩短轻度阻塞性通气功能障碍老年患者胸腔镜手术后的PACU停留时间，有益于患者术后早期康复。此外，在受试患者中未观察到药物相关不良反应，表明西维来司他钠也适用于老年人群。两组其余PPCs发生率均无显著差异，这可能与样本量小、疗效终点短等有关，需要进行更大样本量、多中心研究去验证。

本研究存在一定的不足。第一，本研究为单中心研究；第二，样本量小；第三，临床实践中可能还有其他因素未在本研究中进行分析，这些因素也可能影响轻度阻塞性通气功能障碍老年患肺癌根治术时的肺功能，尚待后续进一步的研究。

综上，西维来司他钠对行胸腔镜手术的轻度肺功能障碍老年患者具有一定的肺保护作用，可以降低PPCs发生。

材料与方法

1. 一般资料

选取2021年6月—2022年11月于本院行胸腔镜下肺癌根治术的老年患者180例。随机数字表生成的随机分配序列（1∶1）分为西维来司他钠组（S组）和乌司他丁组（U组），各90例。U组和S组患者的年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、性别比例、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）和吸烟史、饮酒史、术前血气分析结果、术前肺功能、基础SpO₂、肿瘤类型、病灶位置及大小、TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义（表1，P＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。

1. 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄66～80岁；②BMI为19.0～24.9kg/m²；③ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；④术前肺功能检查提示有轻度阻塞性通气功能障碍[FEV1百分比（FEV1%）＜80%，FEV1/FVC＜预计值的50%～70%]。

排除标准：①高度房室传导阻滞者；②近期有急性感染史者；③近期使用糖皮质激素治疗史者；④肝肾功能明显异常者；⑤对西维来司他钠过敏者；⑥糖尿病、甲亢未得到有效控制者；⑦患免疫性疾病、血液系统疾病者；⑧有心脏手术史者。

剔除标准：①术后入住ICU；②术后再次手术或再次气管内插管。

1. 方法

1麻醉方法

所有患者入手术室后常规监测心电图及脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2），静脉泵注右美托咪定镇静。麻醉前穿刺桡动脉并监测动脉压。麻醉诱导：静脉推注依托咪酯0.2～0.4mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，待脑电双频谱指数（bispectral  index, BIS）降至40左右时静脉推注罗库溴铵0.6～0.8mg/kg，行可视下双腔支气管内插管，机械通气。呼吸机参数设置：吸入氧浓度为50%～80%，双肺通气时潮气量为8mL/kg，OLV时潮气量为6mL/kg，呼吸频率为10～15次/min，呼气末正压通气为5cmH2O，吸呼比＝1∶2，术中将呼气末二氧化碳分压保持在26～32mmHg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚4～12mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3µg/(kg·min)和罗库溴铵0.3～0.6mg/(kg·h)。术中维持BIS在40～60。手术结束前0.5h停止泵入罗库溴铵。术毕时静脉推注舒更葡糖钠注射液2mg/kg。气管导管拔除后送入麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU）。术后给予经静脉患者自控镇痛。

2药物干预

S组患者于麻醉前10min经静脉以0.2mg/(kg·h)的速率泵注西维来司他钠注射液直至术毕。U组患者于麻醉前10min以20000U/kg的剂量经静脉泵注乌司他丁直至术毕。

1. 观察指标

1 PPCs发生情况

PPCs定义现无统一标准，主要包括高碳酸血症、低氧血症、呼吸道感染、新出现肺部啰音、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎等。利用PPCs诊断标准进行评估：①持续发热＞24h（体温≥38℃），或白细胞计数（white blood cell count, WBC）≥11×109/L；②有下列症状之一：持续性呼吸急促＞24h（呼吸频率≥25次/min），或咳嗽伴痰量增多且有颜色变化，心源性因素除外；③新发的肺部体征（肺部啰音、呼吸音减弱或管样呼吸音），或持续性低氧血症＞24h（SpO₂≤92%），心源性因素除外；④胸片示新发的浸润、实变或肺不张，或痰液培养发现阳性致病菌。若存在上述条件①＋②＋③或①＋④、或②＋④、或③＋④的情况时，均诊断为PPCs。另外，术后24h内未拔除气管导管（心源性因素除外），或呼吸内科医生确诊的肺不张、肺炎等均诊断为PPCs。

2肺换气功能和弥散功能的测定

于麻醉诱导前10min（T0）、麻醉诱导后切皮前（T1）、术毕即刻（T2）、术后24h（T3）及48h（T4）时采集桡动脉血，行血气分析，计算肺泡-动脉血氧分压差（alveolararterial oxygen partial pressure difference, PA-aDO2）、肺泡氧合指数（oxygenation index, OI）和呼吸指数（respiratory index, RI）。

3围术期肺功能的测定

测定患者术前和术后2d时的FEV1、FVC和FEV1/FVC。分别计算实测数值和预测数值的比值，即FEV1%和FVC百分比（FVC%）。每项重复测定3次，取其最大值为最终数值。轻度阻塞性通气功能障碍的评定标准为：FEV1%＜80%，FEV1/FVC＜预计值的50%～70%。

4临床预后指标

记录患者术后气管导管拔管时间、PACU入住时间及术后住院时间。

1. 统计学分析

采用SPSS 22.0和GraphPad Prism 5.03统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。应用Bonferroni校正的重复方差检验分析不同时间点的PA-aDO₂、RI、OI、肿瘤坏死因子-α、白介素-6（interleukin 6, IL-6）和IL-8水平，以及WBC、中性粒细胞、中性粒细胞比例和C-反应蛋白水平。P＜0.05提示差异有统计学意义。

参考文献：

李新宁,钟巍.西维来司他钠对老年轻度阻塞性通气功能障碍患者胸腔镜术后肺部并发症的影响[J].上海医药,2024,45(11):61-66.